¿Qué más puede presentar al examen clínico?
Razón tenía un antiguo profesor, cuando decía que la leucemia aguda puede simular muchas enfermedades. Aparte de la palidez, fiebre y sangrado que ya hemos visto, la leucemia aguda puede comprometer cualquier órgano o sistema. El sistema linfático es comprometido en casi todos sus grupos regionales: adenomegalias cervicales, inguinales, axilares, inguinales, las amígdalas pueden estar aumentadas de volumen ,sin tener un proceso infeccioso y las ecografías y tomografías nos muestran el compromiso ganglionar linfático abdominal con elementos ganglionares que pueden medir más de 2 cms. Aquí quiero remarcar que no todo ganglio crecido es cáncer, la mayoría de veces se tratará de un proceso inflamatorio, que cederá con adecuado tratamiento médico, luego de ver cuál es el foco infeccioso que lo origina, siendo lo más frecuente ver los ganglios cervicales aumentados de volumen, secundarios a una infección de las amígdalas, caries etc. y las adenopatías secundarias a procesos virales, como resfríos. La razón del aumento ganglionar es porque el ganglio crece, para producir anticuerpos contra la infección que ataca al paciente.
La piel puede presentar evidencias de la enfermedad, las llamadas petequias, sangrados y la infiltración ocasional por leucemia aguda, como el bebé de la gráfica, estas lesiones son las llamadas leucemides.
El abdomen puede estar crecido debido al aumento de volumen del hígado y el bazo, como muestra de infiltración de la enfermedad. Ocasionalmente ingresan pacientes con la finalidad de explicar la causa del aumento de volumen del abdomen que presentan y terminan diagnosticándose leucemia aguda.
Los riñones pueden estar aumentados de volumen, a veces son palpables y naturalmente que la ecografía de la zona lo confirmará: la leucemia ha infiltrado el órgano y tendremos mucho cuidado con los tratamientos pues si el riñón no funciona bien, tendremos graves problemas desde el inicio del tratamiento, pudiendo presentar síndrome de lisis tumoral( destrucción de las células malignas cuyos desechos tienen que ser eliminados por esta vía, que es incapaz de hacerlo ) y condicionar insuficiencia renal aguda, que será manejada por Nefrología.
El sistema nervioso, puede presentar problemas de inicio como evidencia de infiltración por leucemia aguda (IME 10%) o por sangrado cerebral. Como ya hemos visto puede, producir complicaciones neurológicas de la médula espinal como debut o como parte de la evolución.
El esqueleto es comprometido en toda su extensión, como hemos manifestado, es la manera como la leucemia aguda origina casi todas sus molestias. No sólo las artropatías confundidas con artritis reumatoide, también puede presentar infiltración ósea denominadas bandas radiolúcidas, estudiadas por nuestro profesor Germán Urquizo o ser tan intensa, a veces, que aplana las vértebras o fractura huesos largos.
Los testículos son órganos que pueden verse afectados, son infiltrados en diverso grado, no sólo los examinaremos, tendremos que hacerle ecografía para determinar su real situación. No olvidar que existe la barrera hemato testicular que limitará el paso de la quimioterapia a estas estructuras. Pueden producir recaídas de la enfermedad.
Exámenes Auxiliares
Las instituciones que traten leucemias agudas, aparte del personal especializado, tendrán que tener la infraestructura mínima para hacer el diagnóstico y manejo de estas enfermedades y las complicaciones que puedan presentarse y debe ofrecer:
Hematológico, bioquímicos y exámenes rutinarios, destacándose por la rapidez de los resultados, para tomar correctivos inmediatos.
Gabinete de estudio de la médula ósea y del líquido céfalo raquídeo. Se incluye el mielograma, citometría de flujo (nos dice qué población celular es afectada y en qué nivel de maduración se encuentra la célula neoplásica), citogenética (para ver cambios de los cromosomas).La punción lumbar estudia el líquido que rodea las estructuras del sistema nervioso central, la producción del LCR, es muy activa y la cantidad de líquido que se estudia,3 CC., se repone en minutos y no olvidar que gracias a este procedimiento se han logrado muchas curaciones , pues se aplica quimioterapia profiláctica, que evitará la aparición de la temida IME,infiltración meningo encefálica leucémica, que complica grandemente la situación del paciente y todo esto, gracias a la contribución de un gran médico y su equipo, que en 1971 publicaron los hallazgos en la aplicación de quimioterapia intratecal en leucemia aguda, me refiero al Dr.Donald Pinkel.
Exámenes radiológicos
Los exámenes radiológicos básicos son las radiografías de tórax y de huesos, que nos dan información vital para el inicio de los tratamientos, pues veremos si existe alguna masa mediastinal o proceso pulmonar intercurrente y la radiografía de huesos nos dirá si es necesario algún cuidado especial en la manipulación del paciente sintomático, descartándose si existe alguna posibilidad de fractura.
La ecografía es aliado confiable en el manejo de estos pacientes, nos avisa cómo están las vísceras, cómo están los testículos y puede ayudar a efectuar
biopsias, si fuera necesario y es un procedimiento que no usa radiaciones.
Los tomógrafos y resonadores serán usados a criterio médico.
Aspirado de médula ósea
En el diagnóstico de las leucemias agudas siempre es necesario efectuar un aspirado de la médula ósea, en pequeños bajo sedación y en adultos con anestesia local. El hueso es abordado por una aguja especial, que aspira el tejido medular y luego es estudiado en laboratorio de hematología, de citometría de flujo y de genética. Tendremos el diagnóstico completo, por ejemplo “leucemia aguda mielomonocítica con eosinófilos” (M4eo), como vemos el diagnóstico final es más elaborado y nos servirá para decidir por un tratamiento y hablar de su pronóstico, ya que todas las leucemias agudas, tienen diferente tratamiento ypronóstico. A algunos pacientes se les hablará de la necesidad de ir planeando un trasplante de médula ósea a futuro, adelantándose por los resultados obtenidos, que estamos ante un cuadro de leucemia aguda agresivo y se debe tomar todas las previsiones antes de la recaída. De esta manera tenemos la información necesaria para hablar con los padres o el paciente y sus familiares y diseñar el mejor tratamiento protocolizado.
¿Qué significa de bajo riesgo y alto riesgo?.
Como he dicho las leucemias pueden ser iguales en laboratorio, pero comportarse diferente en los pacientes, veamos qué criterios habitualmente se usa para determinar los riesgos de las leucemias agudas.
Edad
Hace años se reportó una leucemia congénita en la literatura, cuya madre también presentó leucemia aguda en los últimos meses de gestación, lo que significa que a esta enfermedad la podemos encontrar en todas las etapas de la vida, pero con más frecuencia en la niñez y la juventud. Es importante la edad para catalogar la leucemia linfática. Si tiene menos de 1 año será alto riesgo y si tiene más de 10 también será alto riesgo. Independiente de otro factores. Si el paciente tiene entre 1 y 10 años será considerado de bajo riesgo si sus otros criterios son de bajo riesgo.
Recuento de glóbulos blancos.
Si se diagnosticó de leucemia linfática, será de bajo riego, si tiene menos de 10,000 gb y de alto riesgo si tiene más 50,000 gb, entre estos dos grupos está el riesgo intermedio. Si los gb son más de 100,000 considerar adicionar Radioterapia en el SNC, debido a que es probable que exista IME.
Aquí se explica que en la microcirculación cerebral se producen ruptura de los vasos capilares, con sangrado en algunas zonas y pasaje de blastos de la microcirculación al tejido cerebral, produciéndose la IME. En la gráfica adjunta vemos a un capilar con la cantidad normal de gb (10,000), ahora imaginar si tuviera 100,000–300,000 gb, o más, como se ha visto en algunos pacientes, no hay capilar que resista, se romperá y se producirá la micro hemorragia en el cerebro.
Masa del mediastino
Aquí la radiografía de tórax nos demuestra gran compromiso ganglionar mediastinal, que puede producir alteraciones respiratorias, sirve para catalogar como alto riesgo. Mucho cuidados con estos pacientes hacen IRA y SLT.Son de cuidado extremo.
IME .ya he identificado la manera como se produce IME, los que tienen son considerados como de alto riesgo
Testículos infiltrados.
Las leucemias agudas pueden infiltrar los testículos, a veces es tan notoria que es el motivo de consulta médica. Se confirma con la biopsia y luego de la quimioterapia, recibirá tratamiento adicional con Radioterapia. Hemos visto recaídas testiculares luego de los tratamientos, y como secuela queda la disfunción gonadal que debe ser tratada. Es otro criterio para considerar alto riesgo.
Hígado y bazo de más de 5cms. Reborde costal
Tener el hígado y el bazo grande es parte de la evolución de la enfermedad. Si pasa las dimensiones requeridas será alto riesgo. Es un factor importante en la aparición de SLT.
Presencia del cromosoma Filadelfia en leucemia linfática.
Se considera alto riesgo en leucemia linfática aguda el encontrar este cromosoma. Se puede asociar la quimioterapia que reciba con imatinib, tal cual se trata la leucemia mieloide crónica. Candidatos a trasplante de médula ósea.
Tipos de glóbulos blancos.
Las leucemias de células B tienen mejores respuestas a los tratamientos con sobrevidas superiores a las leucemias linfática T que serán consideradas de Alto Riesgo. En cuanto a las leucemias mieloides agudas los resultados son pobres, aunque la M3, llamada promielocítica, tienen buenos resultados y es la que levanta las estadísticas de las leucemias mieloides, en la mayoría de publicaciones de la enfermedad, sin embargo leucemia mieloide aguda sólo mejora resultados con los trasplantes de médula ósea.
Tratamiento de las leucemias agudas
En la actualidad la mayoría de países tienen tratamientos individualizados para cada tipo de leucemia. La base de los tratamientos es la quimioterapia, cuyo desarrollo se inicia por los 60, su nivel de acción , básicamente, es a nivel celular, algunas veces bloqueando la alimentación celular neoplásica y otras veces impidiendo directamente su reproducción a nivel del ciclo celular. Muchos quimioterapeutas en base a sus trabajos sistematizados, obtuvieron conocimientos y aplicaron conceptos básicos para el tratamiento. Un ejemplo es el uso de múltiples agentes Quimioterápicos, con la idea que las células que fueran resistente a un agente podrían ser sensibles al siguiente,. Hay tratamiento que involucran 10 o más medicamentos. Los resultados mejoran año a año, cuando se logra cumplir con los diseños y se tiene la facilidad de contar con pacientes con menores volúmenes de enfermedad, que no es nuestro caso, y menor posibilidad de clonas resistentes, de acuerdo a la hipótesis de Goldie-Colman. Un gran paso en mejorar los resultados, fue la aplicación a nivel mundial de las recomendaciones del Dr.Donald Pinkel, con su célebre observación sobre la prevención de la IME .En la década de los 70, gran cantidad de pacientes ocupaban camas en Pediatría del INEN, para tratarlos por IME, de diferentes presentaciones clínicas, en cambio en la década de los 80 disminuyeron notablemente, lo que se mantiene hasta la fecha gracias a la aplicación de quimioterapia intratecal. El santuario del SNC, fue neutralizado con esta medida
Otras de las medidas preventivas que mejoraron los resultados de las leucemias agudas, fue la vigilancia del medio interno y la prevención del síndrome de lisis tumoral, tratamientos que se instalan apenas llega el paciente, se tiene un tiempo para ir resolviendo sus complicaciones y prepararlo para la quimioterapia .Una medida que fue abandonada la prevención de infecciones con antibióticos profilácticos y sí existen programas de antibiótico terapia si fuera necesario.
Quimioterápicos
La advertencia que se hace es que el uso de la quimioterapia debe estar a cargo de especialistas, debemos conocer sus beneficios, pero también tienen efectos secundarios, a veces irreversibles. Tenemos que conocer las dosis acumulativas de los fármacos, su sinergia con otros medicamentos y un sinnúmero de detalles que sólo el especialista conoce. Es que no actúan sólo afectando a las células maligna ,sino que también afectan a las células normales que tienen un alto índice de duplicación como: la mucosa digestiva de la boca al ano, la piel y sus faneras, la médula ósea en su producción de células de la sangre, produciendo toxicidad de diverso grado a ésos niveles.
Antimetabolitos.Se inicia con el metotrexate, cuya historia tiene momentos no agradables que habrá momentos de extenderse, que es un antifólico, siguiendo el antipurina, llamado 6 mercaptopurina y la antipirimidina llamada 5 floururacilo, todos ellos deprivan de nutrientes a las células, impidiendo su duplicación, se puede considerar aquí a la L-asparaginasa que inhibe a la asparagina. Se usan en las leucemias y otras patologías.
Alquilantes .Son medicamentos que dañan al ADN, celular introduciendo grupos alquilo, siendo uno de los más usados la ciclofosfamida y sus variantes, que intervienen en muchos protocolos de leucemia aguda, linfomas y tumores sólidos.
Alcaloides de la vinca.
Medicamento extraído de la planta vinca rosea, se utiliza como antineoplásico por su acción anti-mitótica y anti–microtubulina, impidiendo la duplicación celular al inhibir la formación del huso mitótico. En uso tenemos la vincristina y la vinblastina y algunos compuestos nuevos al modificar la molécula original.
Antibióticos antineoplásicos.
La doxorrubicina fue la primera en ser usada en los tratamientos de las leucemias, rápidamente pasaron a tratar otras patologías, se desarrolló la epirrubicina,la bleomicina, mitomicina y la mitoxantrona son otros antibióticos que se usan en las diferentes patologías, pero con el cuidado que su uso genera, pues hay toxicidades cardíacas y pulmonares importantes a veces irreversibles si no las sabemos usar.
Tratamientos
Han desarrollado significativamente en los últimos años, fue el pasar de la mono quimioterapia a la poliquimioterapia, por las razones arriba explicadas. La estrategia cambió y los agentes quimioterapias fueron usados de manera diferente en dosis y en tiempo de administración, mejorando los efectos sobre la enfermedad, pero consiguiendo más toxicidad, que también se aprendió a manejar. Del uso del esquema de Vincristina – Prednisona pasó usarse la ciclofosfamida, Metotrexate, los antibióticos antineoplásicos y la l-asparaginasa, situación que hoy representa la mayoría de tratamientos de la leucemia aguda a nivel mundial, siguiendo protocolos de tratamientos establecidos. Existen numerosas escuelas que han marcado el paso en el tratamiento de las leucemias, específicamente el saber desde el día10 de iniciado un tratamiento y con los estudios genéticos en la mano, si el paciente será candidato a ser trasplantado y preparar todo lo necesario para tal fin.
Prevención
No existe prevención primaria para las leucemias, lo único que se me ocurre es tener a las personas, niños en especial, en adecuado estado de inmunidad, bien nutridos con alimentos naturales, alejados de los alimentos preparados que traen sustancias químicas para preservarlos, y de la leche de vaca y sus derivados, al día en su calendario de vacunas y desparasitado cada dos meses por medios naturales. Cuidados de la dentadura y de los procesos respiratorios a repetición. Estará en condiciones de superar las enfermedades virales, uno de los agentes sospechosos en la génesis de leucemias.
En cuanto a las prevenciones secundarias y terciarias, está demás que se cumplirán en las instituciones de salud que hagan el diagnóstico, una de las claves para buenos resultados.
